23 | 11 | 17

Terénní programy Sananim

Chyby a slepé uličky v plánování

Aleš Herzog z Terénního programu SANANIM se věnuje dobré a špatné praxi v plánování. Článek původně vznikl pro web MPSV ČR www.socialninovinky.cz

Článek byl vydán v rámci projektu MPSV ČR – „Systémová podpora profesionálního výkonu sociální práce II“, reg. č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_017/0003751

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), § 88 (f) ukládá poskytovatelům sociálních služeb za povinnost individuálně „plánovat průběh poskytování sociální služby podle osobních cílů, potřeb a schopností osob, kterým poskytují sociální služby, vést písemné individuální záznamy o průběhu poskytování sociální služby a hodnotit průběh poskytování sociální služby za účasti těchto osob, je-li to možné s ohledem na jejich zdravotní stav a druh poskytované sociální služby, nebo za účasti jejich zákonných zástupců nebo opatrovníků a zapisovat hodnocení a jeho výstupy do písemných individuálních záznamů.“ Tuto povinnost dále rozvádí standardy kvality sociálních služeb v rámci vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádí zákon o sociálních službách.

Na základě mé znalosti české reality mohu konstatovat, že v praxi existuje více podob, jak se k této povinnosti poskytovatelé staví:

  • Nerespektováním výše zmíněného zákona. Poskytovatel se dopouští přestupku a riskuje, že ministerstvo zahájí správní řízení a uloží mu pokutu.

  • Hledáním smyslu individuálního plánování. Mám radost, že existují poskytovatelé, kteří se snaží naplňovat závazek konstruktivně. To znamená, že propojí požadavky zákona s vlastní praxí a hledají způsoby, aby plánování bylo užitečné pro ně, ale především pro klienty. To znamená převzetí vlastní odpovědnosti za proces plánování.

  • Formálním naplňováním, vytvářením individuálních plánů pro vedení či inspekci, nikoliv pro práci s klientem. Řada zaměstnanců vnímá individuální plánování jako něco nařízeného shora, co vlastně zdržuje od práce, a proto volí řešení ve stylu „aby se vlk nažral a koza zůstala celá“. Možná ušetří nějakou energii tím, že všem klientům vkládají do složky formulář s pár frázemi a minimem textu, ale zase o mnoho energie přijdou nadáváním a nekonstruktivní nespokojeností s údajně nesmyslnou prací. Často také poskytovatelé nenalezli vlastní cestu k individuálnímu plánování, a tak se snaží jen plnit požadavky, které slyší z vnějšku: „prý to tak dělat musí“, „prý musí plány podepisovat klienti, aby bylo jasné, že se s tím seznámili“, „prý to musí být měřitelné“. Individuální plány vzniknou, dají se do složky a vlastně nemají vliv na poskytování sociální služby.

Jako lektor kurzů individuálního plánování a inspektor kvality sociálních služeb mám možnost vidět mnoho způsobů individuálního plánování a konkrétních individuálních plánů, které jsou v české praxi využívány. Dovolím si podělit se o své dojmy ohledně některých chyb či slepých uliček v procesu individuálního plánování a navrhnu možnosti, jak se jim vyhnout. Slepými uličkami myslím praxi, kdy se poskytovatel snaží naplňovat požadavky zákona v oblasti individuálního plánování a jeho hodnocení evolučně slepou formou, která neposouvá klienta ani neslouží zaměstnancům k lepší práci.

Transparentnost není recitace
Pracovník pan Novák: „Paní Konečná, teď Vám přečtu naše poslání, cíle, okruh osob a zásady. Následně Vám musím přečíst jednotlivé náležitosti smlouvy“. 
Paní Konečná: „A k čemu je to dobré?“
Pan Novák: „To se zase po nás chce kvůli těm inspekcím.“

Chybou, která fatálně ovlivňuje kvalitu a smysluplnost individuálního plánování, je nevyjasnění vzájemných rolí a očekávání mezi poskytovatelem a klientem sociální služby. Zákon a standardy chtějí, aby poskytovatel srozumitelně informoval zájemce o službu a klienty. Domnívám se, že smyslem ustanovení je úsilí o to být srozumitelní, čitelní, transparentní. Místo, aby tento požadavek poskytovatel využil k tomu, že si se zájemcem o službu vyjasní role a principy vzájemných vztahů, zahltí klienta „recitací“ veřejného závazku a dalších pojmů. A to je slepá ulička. Nebo se naopak na informování z velké části rezignuje, protože to pracovníka ani klienta nebaví. Ve výsledku dochází k tomu, že klienti ani pracovníci nemají vyjasněnou roli ošetřujícího personálu a cíle sociální služby.

Může se stát, že pak obě strany získají pocit, že pracovníci jsou jen v roli servisu a mají čekat na přání klientů, a tak spolu nemluví o klientově nepříznivé sociální situaci. Nedomluví si, že pracovníci mohou, respektive by měli chtít, pokud je to s ohledem na schopnosti klienta možné, požadovat po klientech i aktivitu. Nebo že klientům nebudou poskytovat činnosti, které jsou schopni zvládnout sami, aby zlepšili či udrželi jejich schopnosti. Například pracovníci v domově pro seniory nevysvětlí klientovi, že pokud si zvládne sám nakoupit, tak mu nákup nebudou zajišťovat, a především mu neobjasní, proč tak budou postupovat, a že tak činí v zájmu udržení jeho dovedností. Nedomluví si, že jsou pro poskytování služby důležité informace od rodiny i její zapojení. Klienti a jejich rodiny tak někdy mají pocit, že jsou pracovníci v roli placeného služebnictva. Následně dochází k rozladění, když zařízení toto očekávání neplní. Například v denním stacionáři pro osoby s mentálním postižením se pracovníci nedomluví, že se budou zajímat o to, nakolik je klient soběstačný doma a nakolik má prostor a podporu zkoušet dovednosti, které se ve stacionáři naučil. V nízkoprahovém denním centru získají klienti pocit, že vše musí být zadarmo - „vždyť je to charita“ – a zpoplatnění fakultativních služeb vnímají jako podraz.

Osobně mi při individuálním plánování s klientem velmi pomáhá, když si na začátku vyjasníme, že se budu zajímat o jeho život, budu se ptát a budu mít případně i návrhy, jak zlepšit jeho nepříznivou sociální situaci. A že zjištěné informace a domluvy, které se týkají průběhu služby a nepříznivé sociální situace klienta, budu sdílet s pracovníky, kteří se podílejí na péči. Podstatné je také klientovi vysvětlit, proč je to důležité.

Dobrou praxi vnímám v propojení stanovení veřejného závazku, především definic okruhu osob a jejich nepříznivé sociální situace, cílů služby a zásad s oblastí individuálního plánování. Důležité je, zapojit pracovníky – pomocí strategického plánování či jiných metod – do formulace toho, jaké problémy svých klientů chtějí a mají řešit, co bude cílem služby a jaké zásady chce tým (zahrnující jak management, tak pracovníky v přímé práci s klientem) dodržovat. Když definujeme společně v týmech nepříznivou sociální situaci našich klientů, vytváříme pracovníkům v přímé práci okruhy témat, která mohou u klientů mapovat. Když pojmenujeme škálu cílů (například od těch hodně ambiciózních po cíle, které jen zmírňují propad dovedností klienta), umožňujeme pracovníkům vhodně párovat tyto cíle se situací klientů. A když stanovíme zásady tak, že je tým sdílí a je schopen je srozumitelně vysvětlit, stmeluje to a dává energii celému týmu.

Plánování jen jako důkaz pro inspekci
Pracovník domova pro seniory přichází za klientem a oznamuje mu, že dostal od vedení nařízeno vyplnit nový formulář individuálního plánování. Tónem hlasu dá najevo, že z toho vůbec není nadšený, sám ve smysl plánování příliš nevěří a má spousty jiné důležité práce. Následně začíná předčítat položky formuláře „PŘÁNÍ UŽIVATELE“.
Pracovník pan Novák: „Tak co tam mám napsat, paní Konečná?“ 
Uživatelka paní Konečná: „Napište tam, co chcete, já žádný přání nemám, chci jen klid“.
Pracovník pan Novák: „To tam napsat nemůžu, paní Konečná, ono to má být prý SMART“.
Uživatelka paní Konečná: „Co to je, to SMART?“
Pracovník pan Novák: „To jen nějaký nařízení, že to musí být měřitelný a jasný, dokdy. Tak já tam napíšu, že se zúčastníte v dubnu aspoň dvou kulturních akcí, co tady děláme. Vždyť na ně chodíte ráda.“
Uživatelka paní Konečná: „Tak jak myslíte“. 
Pan Novák: „Tak mi to tady podepište“.

Daný příklad ukazuje plánování, které se děje bez vlastního smyslu. Pan Novák chce naplnit požadavky zaměstnavatele, a pracovník zase chce mít „splněno“ pro inspektory. Dochází k vytváření důkazů o plánování a hodnocení, ale nikoliv k individuálnímu plánování služby či jejímu hodnocení. Pokud zaměstnanci nenaleznou v individuálním plánování smysl (pro sebe, pro uživatele, pro službu), tak jde o činnost, ze které mizí energie, a je otázkou, zda je generován alespoň „mimochodem“ nějaký přínos. Jde vlastně o model evolučně slepé uličky „plánování pro inspekci“.

Režim státní kontroly potřebu vytváření důkazů do značné míry vyvolává. V posledních několika letech dokonce vzhledem ke sporům v námitkovém řízení došlo k výrazně vyššímu tlaku na právní prokazatelnost zjištěných nedostatků. To bohužel může pozornost poskytovatelů, inspektorů, metodiků a pracovníků odklánět od přemýšlení, k čemu proces plánování a hodnocení slouží. Typickým důsledkem je pak vytváření stohů papírů ve složkách, se kterými se už dále nepracuje a které stojí spoustu energie. Někteří poskytovatelé také striktně trvají na podpisu klienta pod individuálním plánem či jeho hodnocením, i když to standardy od nich nevyžadují. Jde spíše o vytvoření důkazu, že se klient zúčastnil, než o účelné hledání formy, jak zapojit klienta. Někdy může být podpis klienta důležitý a posilovat smluvní vztah (tolik energie vložím já a tolik Vy). Jindy ale může vést plošné trvání na podpisu klienta k cenzuře a formálnosti záznamů.
Proto doporučuji pracovníkům, aby předešli pouhému vytváření důkazů, a vnímali plánování a hodnocení jako proces přemýšlení o klientech a komunikaci s klienty i kolegy o poskytování služby. Pokud chci dělat práci ve prospěch svých klientů, tak o nich a o uspokojování jejich potřeb i zmírnění jejich nepříznivé sociální situace přemýšlím. To pak lze nazvat individuálním plánováním. Záznamy o plánování a hodnocení primárně vznikají pro výměnu informací mezi pracovníky, aby mohli lépe pracovat s klienty.
Dobrou praxi vidím v situaci, kdy jsou již vytvořené záznamy součástí pracoviště, na kterém pracovníci vykonávají přímou péči s klientem. Pracovník se může jednoduše podívat do dokumentace klienta, se kterým se chystá pracovat, a najde tam jak informace o jeho situaci, tak poslední záznamy, co se při poskytování služby dělo. Zároveň by ale dokumentace měla být zabezpečena proti nahlédnutí neoprávněných osob.

Použití špatného plánovacího stylu
Existují různé styly či přístupy k individuálnímu plánování. Pokud chceme plánovat smysluplně, je užitečné se v nich zorientovat, abychom je uměli vhodně využít a vhodně s nimi pracovat. Často propagovaný přístup SMART, tedy požadavek, aby cíle byly specifické, měřitelné, dosažitelné, reálné a termínované, vychází z přístupu zaměřeného na výsledek a z manažerských přístupů v uplatňování standardů kvality (nebo také z úkolově orientovaného přístupu jako metody sociální práce). Myslím si, že přístup SMART je v české praxi nadužíván nebo užíván nepřiměřeně. V některých situacích jeho použití nemusí být výhodné ani pro klienta, ani pro pracovníka. Pokud si klient potřebuje vyřídit doklady nebo sehnat práci, může být SMART přístup velmi efektivní. Pokud se ale klient potřebuje dostat z deprese po rozchodu s přítelkyní nebo z rezignace a propadání zoufalství v souvislosti se stárnutím a odloučením od rodiny, nemusí být využití SMART přístupu v jeho plánu užitečné. Nároky a tlak na výkon pro těžké životní situace můžou působit kontraproduktivně, zvyšovat pocit marnosti i odporu. Pak pomáhá využít jiné styly plánování, které nejsou tolik zaměřeny na výkon, o nichž píši v dalším odstavci.

Slepou uličkou je používání pouze jednoho stylu plánování pro všechny klienty a situace. Dobrou praxi vidím v tom, pokud mají pracovníci k dispozici více nástrojů, tedy více stylů pro individuální plánování. V takovém případě jsou schopni využívat prvky z přístupu plánování zaměřeného na člověka i z plánování zaměřeného na výsledek, případně využívat situační přístup v duchu „tady a teď“. U klientů, kteří čerpají službu déle, může být výhodné vyjít z hodnocení jejich spokojenosti se službou a z toho, jaký dopad na jejich život a jejich nepříznivou sociální situaci měla služba v uplynulém období.

Nevhodný začátek plánování
Pan Novák: „Tak mi paní Konečná řekněte, jaký máte cíl?“
Začínat tvorbu individuálního plánu mapováním cílů klienta má svoje opodstatnění v některých plánovacích stylech a typech služeb. Může přinést konfrontaci se skutečně existenciálními problémy klientů (např. „být v kontaktu s blízkými na konci života“ v domovech pro seniory, „mít sexuální život“ při práci s mladými lidmi s mentálním postižením). Prvky z plánování zaměřené na člověka (např. mapování sociálních vztahů, mapování darů, nadání, vloh, mapování představ o životě) umožní v pobytových službách, které zcela nahrazují klientovi jeho přirozené prostředí, větší citlivost k potřebám klientů. Příkladem může být vývoj přístupu k tématu vztahových a sexuálních potřeb u klientů s mentálním postižením v pobytových sociálních službách (což bylo v minulosti tabu). Nicméně v české praxi bohužel často zahájení plánování mapováním cílů vede k zmatku jak u pracovníka, tak u klienta. Pracovník posadí klienta ke stolu, vytáhne formulář a požádá o to, aby mu klient nadiktoval jednotlivé kolonky, počínaje vhodným cílem. Pracovníci mají pocit, že se po nich chce proměna v „džina z láhve“, který je schopen plnit klientovo přání. A jsou nešťastní, že klienti nepřicházejí na jejich dotaz s něčím, co by šlo dobře napsat do formuláře. A naopak klienti jsou také ve zmatku. Neví, co se po nich chce, a často nemají takovou důvěru, aby cíle nejen před pracovníky formulovali, ale dokonce je diktovali do formuláře.

Dobré je začít popisem současné situace klienta
Při jednání se zájemcem o sociální službu i při individuálním plánování doporučuji začínat identifikací nepříznivé sociální situace. Je zdůvodněním toho, proč vlastně klient sociální službu potřebuje, a je to i výchozí bod pro vnitřní logiku plánu. Individuální plánování je vlastně způsob, jak mají sociální služby reagovat na nepříznivou sociální situaci klienta. Proto je uvědomění si toho, kde je vlastně problém, tedy pojmenování nepříznivé sociální situace, základním krokem, který musíme učinit, abychom mohli vůbec nějaké cíle stanovovat. Například v nízkoprahových sociálních službách, v azylových domech, v terapeutických komunitách, v sociálně aktivizační službě je důležité kromě přání klienta velkou pozornost věnovat popisu nepříznivé sociální situace a skutečných dovedností či schopností klienta. Například, určitě se zajímejme o to, že si klient terénního programu přeje mít víc peněz, ale ihned věnujme velkou pozornost tomu, jak s penězi hospodaří. Pokud vždy při nabytí většího obnosu náš klient pořádá večírek, pije alkohol, zve kamarády a nakonec se s nimi popere, věnujme pozornost popisu, kdy a za jakých okolností utrácí. Pokud maminka přichází do sociálně aktivizační služby s tím, že potřebuje doučování a potravinovou pomoc pro sebe a pro děti, věnujme se mapování toho, jak, kdy a o čem si maminka s dětmi povídá, co je učí, a jak se rodina stravuje.

Dobrou praxi tedy vnímám v tom, že paralelně věnujeme pozornost přáním a cílům klientů a zároveň mapujeme nepříznivou sociální situaci. V některých dlouhodobých pobytových službách bych ale začal mapováním přání, aby reálie služby nepotlačily hledání cílů pro klienty.

Míjení zásadních oblastí lidského života
Pracovník pan Novák: „Tak já tam napíšu, že se zúčastníte v dubnu aspoň dvou kulturních akcí, co tady děláme. A že budete procvičovat chůzi“.
Často se setkávám s tím, že poskytovatelé při individuálním plánování obcházejí zásadní a těžká témata, která jsou tzv. ve vzduchu, ale nejsou pojmenována. Plány i proces plánování jsou ploché, formální. V domově pro seniory může být ožehavé, ale přesto důležité téma smrti: „Z čeho mám strach ohledně smrti? Chci umřít zde v domově? Jak bych si přál, aby vypadal můj pohřeb?“ nebo vztahy s rodinou: „Přál byste si, aby za Vámi jezdili častěji? Můžete pro to Vy nebo my něco udělat? Pracovník pan Novák tato témata minul, snažil se uchopit jen něco hmatatelného, aby plán vznikl. Je možné, že plán klientky se velmi podobá plánům ostatních klientů: „Zúčastníte se v dubnu dvou kulturních akcí“.

Dobrou praxi spatřuji v tom, pokoušet se dostat do individuálního plánování i závažná existenciální či jiná citlivá témata, neobcházet je. Do dobrého procesu plánování patří jak skutečné sny, přání a možnosti klienta, tak pohled a životní zkušenost pracovníka či týmu pracovníků. Velmi zásadní je dovednost pojmenovat a stanovit, kam by mohlo směřovat naše společné úsilí, navzdory riziku, že to třeba klient nejprve odmítne.

Stejný účes nesluší každému
V Česku, když se po nás něco chce, tak chceme přesně vědět, jak to má vypadat. Často si takto poskytovatelé sociálních služeb vyžádají vzor, který pak kopírují, s argumentací, že to takto přece dělá „hlava pomazaná“. Přitom jejich praxe je od vzorového příkladu odlišná, proto nefunguje. Stejný účes také nesluší každému. Proto se vyhýbám konkrétním návodům. Každý poskytovatel by především měl najít vlastní efektivní cestu k plánování.

Je mnoho dalších oblastí individuálního plánování, v nichž bychom mohli pojmenovat slepé uličky, chyby či definovat dobrou praxi. Namátkou lze jmenovat způsob zapojení klienta do individuálního plánování, nahlížení do individuálního plánu, formulace cíle spolupráce, formulace kroků, způsobu hodnocení individuálních plánů a služby. Ve svém příspěvku jsem se snažil pojmenovat ty slepé uličky, které ubírají energii všem stranám a potírají význam a kvalitu individuálního plánování. 
Závěrem přeji, ať se Vám dobře individuálně plánuje a hodnotí. Hledejte v těchto činnostech smysl pro klienty i pro sebe!

 

Autor:
Ing. Mgr. Aleš Herzog. Vystudoval sociální práci a ekonomii, pracuje v nízkoprahových sociálních službách od roku 1998. Nyní vede tým Terénní programy SANANIM pracující s lidmi injekčně užívajícími drogy v Praze. Je inspektor kvality sociálních služeb a lektor. Provozuje web www.individualniplanovani.cz